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常见子宫畸形的诊断、治疗和预后

发表于2016-11-29 13:46:57 130 0

  
  女性生殖器官发育异常以子宫发育异常最为常见,种类也最多。其发生原因主要是由于副中肾管在胚胎发育过程中受各种因素的影响,发育停滞在不同阶段而形成的。子宫畸形的患病率在一般人群中约 6.7%,不育妇女中约 7.3%,复发性流产患者中约 16.7%。由以上数据可见,先天性子宫畸形发病率并不算低,因为子宫畸形不像其他生殖器官畸形一样症状明显,所以可能实际患子宫畸形者比文献报道的更多。
  子宫畸形与不孕的关系
  子宫发育畸形者,由于畸形子宫肌层发育不良、 组织血供少、 纤维组织成分多、 宫腔容积偏小或子宫形态不规则以及部分覆盖的内膜发育不良、 对雌激素的反应差等原因, 影响胚胎的着床和发育, 常引起不孕。 先天性无子宫、 始基子宫、 幼稚子宫患者终身无受孕可能。
  子宫畸形与自然流产、不良妊娠结局的关系
  有学者报道,10%-15%的早期自然流产与先天性子宫发育异常有关,中期妊娠由于畸形子宫的子宫颈肌肉成分增加,结缔组织减少,宫颈无力对抗妊娠后增高的不对称宫腔压力而易导致流产。 晚期妊娠畸形子宫由于宫腔轴向、 宫腔形态发生变化, 宫腔相对狭小, 胎儿在宫腔内活动受限,流产发生率明显升高。并且由于子宫肌血液供应不良, 宫腔容积小使胎儿发育成长受到影响, 易引起死胎、 死产等并发症。 分娩时,容易发生子宫收缩乏力、 胎儿宫内窘迫、 产后出血等并发症。
  有研究报道,未治疗的子宫畸形足月妊娠率仅 50%。但早发现、矫正子宫畸形,可明显提高妊娠率,及正常足月分娩率。下面我们就来看看常见的几种子宫畸形及其治疗方式与预后情况。
  1、中隔子宫
  中隔子宫是最常见的子宫畸形(35%),可分为完全中隔子宫与不完全中隔子宫。大多数子宫中隔妇 女 能 正 常 生 育 , 仅20%~25%妊娠失败,常在妊娠早期末或中期之初先有出血,继而胚胎死亡。


  诊断:宫腔镜联合 B 超和 (或 ) 腹腔镜检查是诊断中隔子宫的金标准。
  治疗适应症:有学者认为≥2 次流产史、原因不明的不孕者及欲做辅助生殖的中隔子宫者是手术治疗适应症。
  治疗方式:宫腔镜子宫中膈切除术(TCRS )是治疗中隔子宫的标准术式。此术式不开腹, 不切开子宫,子宫无瘢痕。术后 1~2 个月即可受孕, 妊娠后无产科指征时可阴道分娩。 文献报道 TCRS 术后妊娠成功率为 62.8%~94.1%。改善生殖预后的机制可能是子宫容积扩大, 孕卵有适合的种植部位和子宫结缔组织血管重建,改善了子宫内膜功能。需要警惕的是,TCRS 术时无论有无子宫穿孔,日后妊娠均有子宫破裂的危险。
  2、双角子宫
  双角子宫也是常见的子宫畸形(25%)。是在胚胎发育过程中,两条副中肾管融合后,中段未完全吸收, 形成一个宫颈, 两个宫腔, 宫腔上部及宫底部呈分叉状, 未吸收的隔板末端呈顿圆形, 隔板位于宫腔中段为不全双角子宫, 达宫颈内口为完全双角子宫。双角子宫可引起流产、早产、 分娩异常或不孕症等。
  诊断:超声、子宫输卵管碘油造影 (HSG )、宫腹腔镜有助于明确诊断。
  治疗:不全双角子宫的矫形方法为 TCRS 术,切除宫腔内隔板,使宫底正中肌壁厚度与其他宫壁一致,从而最大程度恢复宫腔形态,达到治疗目的。完全双角子宫的矫形需要进行双角融合术, 将双角融合成为一个子宫。 这一术式可最大限度地恢复宫腔形态, 又满足了微创手术要求。
  3、单角子宫
  单角子宫较为罕见,发生率约1/4020~1/1000,是在胚胎发育过程一侧副中肾管正常发育,另一侧部分或全部未发育的结果。共有 4 种类型: 单角子宫和与其交通的残角子宫、 单角子宫和与其不交通的有腔残角子宫、 单角子宫和与其不交通的无腔残角子宫以及孤立的单角子宫。约 65%的单角子宫有与之交通或不交通的残角(实体, 有腔及功能性子宫内膜 ) 子宫。 单角子宫可引起不孕、 宫颈机能不全和早产,原发不孕发生率最高 (15% )。生殖预后不良,体外受精-胚胎移植 (IVF-ET ) 成功率低。
  诊断:由于单角子宫的不对称性、 多类型性和症状不典型性, 其诊断十分复杂和困难。一般采用宫腔镜联合腹腔镜确诊。
  治疗:单角子宫不孕症的治疗办法不多,2013 年国内首次报道宫腔镜手术治疗单角子宫成功妊娠,治疗方式为 B 超(腹腔镜)监护下行 TCUI 术子宫扩容。另外,大约 30%单角子宫有宫颈机能不全。所以,对于单角子宫的治疗,还应关注宫颈机能不全的问题。有中期妊娠流产史的单角子宫患者通过宫颈环扎提高了胎儿存活率。
  4、残角子宫
  约 65%的残角子宫 (实体,有腔及功能性子宫内膜) 与单角子宫有交通或不交通。 独立存在的残角子宫极为罕见。


  诊断:三维超声成像能够获得完整的子宫冠状切面,清晰显示残角子宫和单角子宫的特殊宫腔形态。腹腔镜弥补了宫腔镜检查的不足, 可对残角子宫作出准确诊断。
  治疗:残角子宫内膜无功能者一般无症状,无需治疗。残角子宫内膜有功能者因与阴道及对侧宫腔不相通或仅有孔隙相通,其临床症状发生较早。常因宫腔积血发生痛经,甚至子宫内膜异位症,需要切除残角子宫。若残角侧输卵管通畅,受精卵还可种植在残角子宫内并生长发育形成残角子宫妊娠,多在妊娠中期自然破裂,发生急腹症。因此,如果未能切除残角子宫,应结扎或切除该侧输卵管。
  5、双子宫
  系因副中肾管完全未融合,各自发育形成两个子宫体和两个宫颈,阴道也完全分开,左右侧子宫各有单一的输卵管和卵巢。患者通常无症状,仅在人工流产术、产前检查或者分娩时偶然发现。


  诊断: 超声、妇科检查、子宫输卵管碘油造影 (HSG )、宫腹腔镜等均可进行诊断。
  治疗:如不引起临床症状,可不必加以治疗。但如果早孕行人流时,应 B 超监测下或双侧宫腔均搔刮,以免漏刮。到了怀孕中期或晚期,更要注意预防早产。妊娠晚期,胎位异常率增高,分娩时未孕侧子宫可能阻碍胎先露下降,子宫收缩乏力较多见,增加剖宫产率。
  子宫畸形种类繁多,以上几种仅为常见子宫畸形及其诊断处理,总的来说,因为检查水平的提升,子宫畸形的发现率越来越高,其早期诊断矫正、妊娠率、足月分娩率也越来越高。
  所以,如果有痛经、原发性、习惯性流产史、不全流产、重复胎位不正和难产等病史者,应行常规妇科检查、妇科超声甚至宫腔镜、腹腔镜、子宫碘油造影等除外子宫畸形的可能,发现子宫畸形者,针对性尽早纠正,一旦妊娠,加强产检,预防早产及不良妊娠结局。
  畸形子宫合并妊娠并非是剖宫产手术的绝对指征,但由于畸形子宫妊娠,胎儿较珍贵,加之妊娠及分娩期并发症较多,可放宽剖宫产指征。
  根据医来er趣公众号粉丝群提问总结如下:
  粉丝Q1:双宫颈、双子宫如何备孕?双子宫怀孕有风险吗?
  Doctor-Linda:双子宫、双宫颈者一般都能正常受孕,且双侧子宫都有受孕的可能。无症状的双子宫、双宫颈畸形无需治疗,有症状者一般表现为经量增多、经期延长,部分患者有周期性痛经、性交通等症状,需除外阴道斜隔可能。其余者常规备孕、孕前检查即可。但受孕后流产、早产几率较正常人更高,需要加强产检,预防流产及早产。妊娠晚期胎位异常率增加,分娩时未孕侧子宫可能阻碍胎先露下降,子宫收缩乏力较多见,可能增加剖宫产率。
  粉丝Q2:有一点鞍形子宫,怀孕后会有影响吗?
  Doctor-Linda:子宫底部稍下陷呈鞍状,称为鞍形子宫,也称为弓形子宫,占子宫畸形的 10%。因为发育不良的宫腔较狭窄,所以鞍形子宫早产率高, 妊娠孕龄和出生体质量明显低下,妊娠期易发生胎位异常,以臀先露多见。鞍形子宫经 TCRS 术矫形, 术后流产率下降, 分娩率提高,但其治疗应施以个性化,根据有无不良孕史、有无临床症状等个性化治疗。
  粉丝Q3:子宫残角,一胎剖宫产时才发现,也已经怀了二胎,生完孩子后,残角是否需要处理?
  Doctor-Linda:您的情况分两种:(1)残角子宫内膜无功能,无症状,无需治疗;(2)残角子宫与单角子宫相通,且内膜有功能,可以切除残角子宫,或者不切除残角子宫,单纯结扎或切除该侧输卵管。以防受精卵种植在残角子宫内并生长发育形成残角子宫妊娠,有残角子宫妊娠破裂、急腹症的风险。
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